Conceptos generales de imagenología

¿Qué es la imagenología? Placa general Radiolúcido Tejidos blandos, que permiten el paso de la luz. Es todo aquel cuerpo que se deja atraves...

domingo, 5 de febrero de 2023

Principios físicos de la tomografía computarizada

 


Funcionamiento:

La obtención de imágenes en un TC se realiza a través de un tubo de Rx.
 En los estudios radiográficos con la técnica convencional, la región del paciente de objeto de estudio que es tridimensional queda proyectada en la película como una imagen bidimensional. Por este motivo no tiene la nitidez deseable, ya que existe una superposición de las estructuras anatómicas de esta región. 
Para eliminar este problema y conseguir una mayor calidad en la imagen se desarrollaron diversas técnicas tomográficas.
 En la tomografía lineal convencional, los Rx realizan un barrido de todo el grosor del cuerpo, consiguiéndose la imagen deseada por el movimiento conjunto del foco de Rx y de la placa, que borra y desdibuja los planos inferiores y superiores al plano deseado. La cantidad de radiación que recibe el paciente en este estudio, es grande y la nitidez de la imagen se resiente por las imágenes de barrido.
 La obtención de imágenes en el equipo de TC viene dada por un tubo emisor de un haz de Rx que está enfrentado con suma precisión a una columna de detectores.

Ambos, es decir el bloque tubo-detectores, se moverán sincrónicamente para ir girando siempre enfrentados y de esta forma se obtendrán las distintas proyecciones del objeto. 
Cada detector tendrá un canal por el cual enviará las señales recibidas de cada uno de los detectores en cada proyección, y a partir de ellas reconstruye la imagen, pero siempre quedarán archivadas en la memoria del ordenador o en el disco magnético de donde podrán ser extraídas siempre que se desee.
 Por tanto los detectores convierten la señal de radiación en una señal electrónica de respuesta o “señal analógica” (sí o no, es decir, hay pulso o no hay pulso) que a su vez se convierte en “señal digital” por medio de una conversión analógico-digital (si hay señal se obtiene como resultado 1 y si no hay señal el resultado es 0). 
Este proceso de conversión lo realiza el computador para poder así trabajar con las medidas recibidas en un sistema binario, que es el que utilizan los ordenadores. 
La imagen reconstruida puede ser almacenada pudiendo visualizarla cada vez que se desee. También puede ser impresa en una placa convencional a través de una impresora láser conectada al monitor de visualización. 


Por:Samantha Olivares Carbajal,


Medios de contraste radiológicos

 

Los contrastes radiológicos son sustancias radiopacas, que son administradas por diferentes vías: Oral, endovenosa, rectal, etc. durante el examen de rayos X para visualizar los distintos órganos, tejidos o anomalías que puede tener nuestro cuerpo.

Los contrastes mejoran la visualización ya que producen un incremento en la diferencia de densidad entre los tejidos del cuerpo.

Siempre debemos avisar al paciente que se vaya a hacer una prueba con contraste los efectos que puede tener, entregando un informe informado de todo lo que el paciente tiene que firmar.






Tipos de contrastes:


Los contrastes negativos o radiotransparentes suelen ser gases (aire, dióxido de carbono), no se absorben por rayos X. Se emplean para exploraciones digestivas: administración de aire en el tubo digestivo permitir que las paredes se separen para conocer las alteraciones.

Los contrastes negativos se utilizan para la valoración del tracto intestinal.

Las exploraciones más realizadas fueron el estudio gastrointestinal con doble contraste y la colonoscopia por Tomografía Computarizada.

La colonoscopia por TC es introducir aire en el colon por vía rectal, con el seguimiento del TC de alta resolución.

Los contrastes positivos: son opacos a los rayos X, provocan aumento de la atenuación en las exploraciones radiográficas.

Estos contrastes se absorben y buena tolerancia, se clasifican en yodados y no yodados.

Los contrastes Yodados se clasifican en: en función de su solubilidad, como hidrosolubles u oleoso.

Contraste no yodado: El sulfato de bario se usa como contraste positivo para la valoración del tracto digestivo. Se administra por vía oral (papilla) en las exploraciones del tracto gastrointestinal.


Por: Samantha Olivares Carbajal

VIDEO DE ULTRASONIDO

 Con este video podremos apoyarnos para lograr identificar estructuras mediante un ultrasonido 



Elaborado por: Manuel Villegas

USG Transfontanelar

 INDICACIONES.

  • DESCARTAR HEMORRAGIA INTRACRANEAL 
  • EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
  • EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA LEUCOMALACIA
  • SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE MALFORMACIONES, INFECCIONES O MASAS DEL SNC 
  • DX DE LESIONES VASCULARES.
TÉCNICA ECOGRÁFICA.

  • TRANSDUCTOR DE 7.5 Y 5 MHZ 
  • TRANSDUCTOR DE 12 MHZ PARA PATOLOGÍA DE CAMPO CERCANO 
  • TRANSDUCTOR DE 3.5MHZ EN PORCIÓN ESCAMOSA DEL HUESO TEMPORAL
  • FONTANELA ANTERIOR: CORTES SAGITALES Y CORONALES  ( 12 A 14 MESES) 
  • FONTANELA POSTERIOR: VISUALIZAR FOSA POSTERIOR, LOS ATRIOS Y LAS ASTAS OCCIPITALES (2 MESES) 
  • FONTANELA POSTERIOR : CORTES AXIALES Y FOSA POSTERIOR (2 AÑOS)
  • USO DE GEL TIBIO 
  • LAVADO DE MANOS 
  • LIMPIEZA DEL TRANSDUCTOR 
  • IMÁGENES SAGITALES Y CORONALES 
  • IMÁGENES QUE DEMUESTREN LA PERMEABILIDAD VASCULAR
CORTES CORONALES

  • LÓBULOS FRONTALES, ÓRBITAS EN BASE DE CRÁNEO 
  • ASTAS FRONTALES DE VENTRÍCULOS LATERALES, LÓBULOS TEMPORALES, LÓBULOS FRONTALES, CISURA INTERHEMISFÉRICA 
  • LÓBULOS FRONTALES, TRONCO CEREBRAL 
  • CUERPO VENTRÍCULO LATERAL, PLEXO COROIDEO, TÁLAMO 
  • LÓBULO PARIETAL, GLOMUS DEL PLEXO, CEREBELO 
  • LÓBULO OCCIPITAL



CORTES SAGITALES.

  • LADOS DERECHO E IZQUIERDO 
  • LÓBULO FRONTAL, LÓBULO PARIETAL, TÁLAMO, PLEXO COROIDEO 
  • LÍNEA MEDIA 
  • LÓBULO FRONTAL, LÓBULO PARIETAL, LÓBULO OCCIPITAL, CUERPO CALLOSO, CAVUM SEPTI, PLEXO COROIDEO, TERCER Y CUARTO VENTRÍCULO, SURCO DEL CÍNGULO


HEMORRAGIAS INTRACRANEALES.

Clasificación propuesta por Volpe 

•HMG o grado I, limitada en el surco caudotalámico.
• HIV grado II: se extiende a la luz ventricular, sin dilatar su tamaño.
• HIV grado III: presenta dilatación ventricular desde el inicio.
• La clásica hemorragia de grado IV traduce afectación parenquimatosa asociada en forma de infarto venoso, que puede ir asociado a cualquiera de los tres tipos descritos e implica siempre peor pronóstico neurológico.

HIDROCEFALIA.

  • Índice ventricular de Levene: mide la distancia entre la hoz interhemisférica y el borde externo del ventrículo lateral en un corte coronal a través de la fontanela anterior, a la altura del agujero de Monro.
  • Cuando la distancia está 4 mm por encima del percentil 97 se considera el tratamiento de la hidrocefalia.
  • Anchura del asta frontal: normal si es menor de 3 mm. Cuando se dilata, expresa la dilatación o balonización de los ventrículos laterales: es leve entre 3 y 5 mm, moderada entre 6 y 9 mm, e importante con más de 10 mm
  • Distancia tálamo-occipital: hay dilatación cuando es mayor de 24 mm 
  • Valorar el aumento progresivo del espacio extracerebral y monitorizar la talla ventricular en los casos tratados con derivación.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR.

  • De forma fisiológica los prematuros presentan una ecogenicidad periventricular discretamente aumentada los primeros 7-10 días de vida.
  • Si la hiperecogenicidad es persistente, superior a la ecogenicidad de los plexos, heterogénea o marcadamente difusa, se considera patológica.
  • Si se detectan quistes en la sustancia blanca, hay que definir su extensión (corticosubcortical, solo paraventricular) y localización. Estos quistes desaparecen en los primeros meses para dar resultado a una ventriculomegalia característica de la LPV.
  • La LPV puede clasificarse en 4 grado. A mayor grado los pacientes tendrán peor pronóstico neurológico a largo plazo:
o Grado I o hiperecogenicidad periventricular persistente.
• Grado II: quistes localizados junto a los ventrículos laterales.
o Grado III: quistes extensos en sustancia blanca frontoparietal y occipital.
о Grado IV: cuando hay quistes extensos con extensión subcortical difusa.


REFERENCIAS: 

1. Baumert M, Brozek G, Paprotny M, et al. Epidemiology of peri/intraventricular haemorrhage in newborns at term. J Physiol Pharmacol. 2008;59(Suppl 4):67-75. 
2. Bertuetti R, Gritti P, Pelosi P, et al. How to use cerebral ultrasound in the ICU. Minerva Anestesiol. 2020;86(3):327-40. 
3. Bravo C, Cano P, Conde R, et al. Hidrocefalia posthemorrágica asociada a la prematuridad: evidencia disponible diagnóstica y terapéutica. Neurocirugía. 2011;22(5):381-400.

Elaborado por: María Fernanda Rodríguez Ramírez

Ecografía 3er trimestre de gestación


Valoración ecográfica del crecimiento del feto normal.  La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.


  • ¿Qué información nos proporciona la ecografía del tercer trimestre?

  • -Número de fetos. Casi siempre existirán ecografías previas donde ya se ha establecido el número de fetos
  • -Viabilidad fetal. Saber si el feto está vivo o no y conocer si su frecuencia y ritmo cardiaco son adecuados.    
  • -Estática fetal. Conocer la colocación del feto dentro del útero. Ya estamos cerca del final del embarazo. Saber cómo se encuentra el feto puede ser importante a la hora de planificar la finalización del embarazo y el tipo de parto.   
  • - Anomalías fetales. La ecografía más adecuada para el estudio anatómico del feto es la de la semana 20. En el tercer trimestre existe menos cantidad de líquido amniótico, el feto se mueve con menos libertad y además las estructuras óseas están más calcificadas. Todo esto hace que la evaluación anatómica sea peor que en la semana 20. No obstante, puede detectarse alguna anomalía de aparición tardía o no detectada en la ecografía de la semana 20. En esta ecografía se presta especial atención a los órganos en los que es más probable que aparezcan anomalías tardías.     
  • - Placenta. Se estudia el grado de madurez placentaria, ya que si la placenta envejece de manera prematura puede acarrear problemas de oxigenación y nutrición al feto. Una placenta joven es lisa y homogénea; una placenta vieja está muy segmentada y tiene muchas calcificaciones y lagunas vasculares. También es muy importante constatar su localización, para descartar que su implantación tape total o parcialmente el cuello del útero, que como sabemos debe dilatarse para permitir el paso del feto. Si la placenta es previa el parto vaginal no es posible y las contracciones pueden desencadenar una hemorragia que puede comprometer la salud de la madre y del feto.  
  • - Cordón umbilical. Es necesario conocer el número de vasos que tiene: en condiciones normales consta de dos venas y una arteria. Se debe evaluar la zona de inserción en la placenta. Lo normal es que se inserte en la zona central, en casos de inserción muy periférica o a través de las membranas que forman la bolsa puede haber problemas de crecimiento fetal o hemorragias.    
  • -Circulares de cordón. También se debe evaluar si existen, lo más frecuente en el cuello. Conocer esta circunstancia puede ayudar a valorar cambios en la gráfica de montorización y estar un poco más alerta en el transcurso de la dilatación, pero no debe constituir un motivo de preocupación, ya que las circulares de cordón son muy frecuentes, aproximadamente en el 15 por ciento de los partos y rara vez existen complicaciones por este motivo    
  • -Cantidad de líquido amniótico. El líquido amniótico está formado fundamentalmente por orina fetal. Su disminución constituye siempre un signo de alarma. Puede estar disminuido en casos de pérdida del bienestar fetal, como manifestación de una situación de retraso de crecimiento. Su disminución o ausencia también puede deberse a rotura de la bolsa. En otros casos puede estar aumentado, muchas veces sin causa aparente, pero en otros debido a diabetes o determinadas anomalías fetales.    
  • -Longitud cervical. La longitud del cuello del útero es un factor que ayuda a predecir la posibilidad de un parto prematuro. El cuello del útero es una estructura en forma de cono truncado, que durante el embarazo mide unos 3-4 centímetros. Cuando se inicia el parto, en una primera fase, el cuello se acorta hasta llegar a desaparecer, es decir pasa de medir 3-4 centímetros de longitud a convertirse en una fina membrana de unos 3 milímetros de espesor. A partir de aquí, comienza la dilatación.

En algunos casos, el cuello se puede acortar de manera prematura, aumentando el riesgo de parto pretérmino. En mujeres con contracciones antes de tiempo o antecedentes de partos prematuros, la medición de la longitud del cuello nos permite predecir el riesgo de parto prematuro y en caso afirmativo tomar las medidas oportunas para evitar el desencadenamiento del parto (reposo, pesario cervical, medicamentos que disminuyen las contracciones)

  •   En caso de embarazo gemelar nos permite conocer la situación de cada gemelo dentro del útero y programar el tipo de parto más adecuado a cada circunstancia.     

  •   Evaluación de masas pélvicas. Algunas tumoraciones pélvicas, en particular miomas de gran tamaño pueden estar localizados en la parte baja del útero impidiendo el descenso de la cabeza fetal. En estas circunstancias es necesario programar una cesárea.

REFERENCIAS.

González-González, A. (2009, 1 febrero). Ecografía en obstetricia | Anales de Pediatría Continuada. https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-ecografia-obstetricia-S1696281809704500

Elaborado por: María Fernanda Rodríguez Ramírez


Ecografía 2do Trimestre de gestación

Esta edad gestacional 18-22 semana concilia un adecuado desarrollo de los órganos y sistemas fetales (y la posibilidad de detectar anomalías mayores) con los plazos legales de interrupción de la gestación. La mayoría de las anomalías congénitas se presentan en fetos sin factores de riesgo, por lo que hay consenso en que esta ecografía debe ser ofrecida a todas las gestantes. Es importante considerar que si bien la capacidad de detección de las anomalías es elevada, la tasa de detección depende de diferentes factores entre los que destacan: tipo de malformación y su expresión a esta edad gestacional (algunas serán de manifestación tardía), características de la gestante, experiencia del examinador, calidad del ecógrafo, etc., pero varían entre 44-84% para anomalías mayores.

La sistemática de la exploración se inicia con la confirmación del latido cardiaco fetal y a continuación se realiza:

  • 1.Valoración de la cantidad de líquido amniótico y placenta.
  • 2. Estudio exhaustivo y protocolizado de la anatomía fetal.
  • 3. Evaluación del crecimiento fetal, en relación con la edad gestacional estimada en el 1.er trimestre.
  • 4. Identificación de patología uterina y de los anejos.
  • 5. Si no se hubiera realizado la ecografía del 1.er trimestre, habría que añadir: identificación del número de fetos (caso de gestación múltiple, diagnóstico de corionicidad y amnionicidad) y estimar la edad gestacional, a partir de parámetros con unos márgenes de error aceptables.
  • Vía de exploración

    Clásicamente esta ecografía se realizaba exclusivamente por vía abdominal; sin embargo, en la mayoría de centros se hace cribado rutinario del parto pretérmino con la medida de la longitud cervical vía vaginal. Iniciar la exploración por vía vaginal, permite además obtener una valiosa información sobre la anatomía fetal (en función de su presentación) y la placenta.




















Guía para la exploración anatómica fetal en el segundo trimestreCabezaCráneo

  • 1.

    Morfología. Tiende a ser ovalado. Las alteraciones de su morfología pueden asociarse con diversas patologías: cráneo en «limón» (indicativo de espina bífida) o en «fresa» (indicativo de trisomía 18). La dolicocefalia o braquicefalia llamativa pueden estar presentes en diversos síndromes (utilizar el índice cefálico si hay desviaciones francas de la normalidad).

  • 2.

    Integridad. Descartar la presencia de defectos óseos, así como la protrusión de tejido cerebral (encefaloceles, principalmente occipital y frontal).

  • 3.

    Densidad ósea-mineralización. El cráneo aparece como una línea continua hiperecogénica (solo interrumpida por las suturas craneales) que no se deforma al hacer presión con el transductor sobre el abdomen materno. La pérdida de esta hiperecogenicidad, su deformación con la compresión o una visualización demasiado buena del cerebro fetal puede hacernos sospechar condiciones de mala mineralización.

  • 4.

    Tamaño. Realizar biometrías.

  • Cerebro

    Dado que el objetivo de la exploración básica es confirmar la normalidad de las estructuras, será suficiente hacer el estudio de los 3 planos axiales. Si se detectaran anomalías, sería preceptiva la inclusión de planos sagitales y coronales, realizando una neurosonografía detallada por personal especializado. Los 3 planos axiales son paralelos entre sí en sentido cráneo-caudal, precisándose cierta angulación posterior del transductor para obtener el tercer plano. Los marcadores de referencia para saber que nos encontramos en el plano correcto serían:

    • 1.

      Plano transventricular: línea media-cavum del septum pellucidum-ventrículos laterales (astas anteriores y posteriores)-cisura parieto-occipital. Dado que la ventriculomegalia es un marcador de múltiples anomalías del desarrollo cerebral, en este plano se medirán sistemáticamente las astas posteriores de los ventrículos laterales (atrio ventricular) a nivel del glomus, que es un engrosamiento del plexo coroideo (aparece más brillante y ecogénico), tomando un plano perpendicular a la cavidad ventricular y colocando los calipers on-on. Algunos autores consideran que tomar como referencia el nivel de la cisura parieto-occipital para medir el atrio ventricular, podría ser más reproducible que el nivel del glomus. Esta medida es estable a lo largo de la gestación y se encuentra entre los 6-8mm de media, considerándose normal por debajo de 10mm. Aunque deben medirse los 2 atrios, en muchas ocasiones solo el hemisferio alejado del transductor es claramente identificado, el proximal se oscurece (artefactos, calota, etc.), por lo que en la exploración básica, se sugiere asumir la simetría.

      • 2.

        Plano transtalámico: astas frontales de los ventrículos laterales-cavum del septum pellucidum-tálamos-gyrus del hipocampo. Este es el plano de medida para el diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC). Obsérvese que el cerebelo no debe ser visualizado en este plano.

      • 3.

        Plano transcerebelar: astas frontales de los ventrículos laterales-cavum del septum pellucidum-tálamos-cerebelo-cisterna magna-hueso occipital. En este plano se mediría el diámetro antero-posterior de la cisterna magna, desde el borde posterior del vermis hasta el borde interno del hueso occipital, simulando la continuación del eco medio y considerándose valores normales entre 2-10mm durante toda la gestación. También puede medirse el diámetro transverso del cerebelo. Hay que tener en cuenta que el desarrollo del vermis no se completa hasta la 20.a-22.a semana y sobre todo en exploraciones precoces y/o con basculación excesiva de la sonda puede dar la sensación de comunicación entre iv ventrículo y cisterna magna a través de un defecto del vermis, que en la mayoría de los casos no significará patología.

      Estos 3 planos deben permitir estudiar adecuadamente la normalidad de las siguientes estructuras:

      • 1.

        Línea media completa. Los 2 hemisferios cerebrales se encuentran separados en gran parte por una profunda hendidura antero-posterior: fisura longitudinal o interhemisférica, que contiene un pliegue vertical de duramadre denominado hoz del cerebro.

      • 2.

        Ventrículos laterales con los plexos coroideos en su interior (astas anterior y posterior).

      • 3.

        Cavum del septum pellucidum. Aparece como una cavidad econegativa entre 2 membranas finas, interrumpe la línea media y separa medialmente las astas anteriores de los ventrículos laterales. Empieza a ser visible a partir de la 16.ª semana y siempre entre la 18.a-37.a semana.

      • 4.

        Tálamos. En posición central, a ambos lados de la línea media, simétricos y no fusionados.

      • 5.

        Cerebelo. Formado por los 2 hemisferios (morfología, dimensiones y disposición simétricas) y el vermis más ecogénico y de localización central entre ambos.

      • 6.

        Cisterna magna. Habitualmente econegativa, aunque pueden visualizarse unos finos tractos lineales que se corresponden con la membrana aracnoidea y no deben confundirse con anomalías.

      • 7.

        Cisura de Silvio. Permite evaluar el normal desarrollo y el grado de maduración cortical

      Cara

      • 1.

        Visualización de las órbitas ocupadas por cristalinos y estimación subjetiva de la distancia interorbitaria

        • 2.

          Visualización del labio superior con objeto de descartar fisura labio-palatina.

        • 3.

          Evaluación del perfil fetal. En este plano también puede valorarse la presencia y desarrollo del hueso nasal.



        • Cuello. Nuca

          • 1.

            Descartar la presencia de masas o colecciones líquidas: higromas, teratomas, encefalocele, etc.

          • 2.

            Prestar atención al edema nucal, como marcador mayor de trisomía 21, que no debería superar los 6mm medidos de borde externo de hueso occipital a borde externo de piel.

          • Columna vertebral

            • 1.

              Estudio en los 3 planos: sagital, coronal y axial para evaluar la integridad y normal alineación vertebral. Aunque el cribado de los DTN se realiza por los signos intracraneales, conviene no olvidar el examen del raquis, que además puede informar de otras patologías: teratomas, hemivértebras, etc.

              • 2.

                Prestar atención a la normal continuidad de la piel que lo recubre.



              • Tórax

                • 1.

                  Visualizar costillas con curvatura y tamaño normal y sin deformidades.

                • 2.

                  Pulmones simétricos, de ecogenicidad homogénea, descartando derrames y masas pulmonares o mediastínicas.

                  • 3.

                    Contrastar la ecogenicidad con la del hígado.

                  • 4.

                    Integridad diafragmática: línea hipoecogénica que separa el tórax del abdomen (insistir en su visualización a nivel de hígado y estómago, confirmando la normal ubicación intraabdominal de estos órganos)


            Corazón

            Comprende la evaluación del corte de 4 cámaras y de los tractos de salida.

            • 1.

              FCF rítmica de 120-160 lpm.

            • 2.

              Definir situs: corazón en hemitórax izquierdo, alineado con el estómago.

            • 3.

              Evaluar su tamaño (≈ 1/3 del tórax). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía.

            • 4.

              Estimar el eje cardiaco (45° ± 20° a la izquierda). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía.

            • 5.

              Corte de 4 cámaras. Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. Las estructuras a evaluar son:

              • a.

                Dos aurículas de tamaño similar, separadas por el septum primum, foramen ovale y septum secundum. El foramen oval ocupa un tercio del septo auricular y su válvula aletea hacia la aurícula izquierda, donde debe observarse la entrada de las 4 venas pulmonares (suficiente ver 2).

              • b.

                Dos ventrículos con cavidades de similar tamaño y parecido espesor de sus paredes (observar el moderator band en el ventrículo derecho) y separados por el septo interventricular, que debe mostrase íntegro y de grosor parecido a la pared ventricular.

              • c.

                Las 2 válvulas aurículo-ventriculares tienen apertura y cierre completos y sincrónicos, los anillos valvulares tienen similar diámetro y la inserción de la válvula tricúspide es más apical que el de la mitral.

              • d.

                Crux cordis intacta: valoración de los septos auricular, aurículo-ventricular e interventricular.

              • e.

                Es normal la existencia de una pequeña cantidad de líquido pericárdico.

  • 6. Tractos de salida. Solo biometría si hay sospecha de alguna anomalía. Las estructuras a evaluar son:
    • a.

      Tracto de salida aórtico: origen en ventrículo izquierdo, en el centro del tórax, con dirección izquierda a derecha. La aorta aparece entre las 2 válvulas aurículo-ventriculares, se continúa por detrás con la válvula mitral y por delante con el septo interventricular (porción muscular y perimembranosa deben estar integras) y sigue un trayecto cruzado respecto a la arteria pulmonar. La válvula tiene una apertura normal, con flujo normal y su tamaño es similar o algo menor que el de la arteria pulmonar.

    • b.

      Tracto de salida pulmonar: origen en ventrículo derecho (moderator band), más anterior en el tórax, con dirección derecha a izquierda y trayecto cruzado con la aorta. La válvula tiene una apertura normal, con flujo normal y su tamaño es similar o algo mayor que el de la aorta. Siempre se bifurca y deben identificarse las ramas pulmonares (la izquierda se continúa con el ductus arterial).


        • Corte de 3 vasos/3 vasos-tráquea (3V/3VT): excluye la mayoría de patologías de los grandes vasos y define la posición del arco aórtico. Debe valorase el número, el tamaño, la alineación y la disposición de los 3 vasos. De izquierda a derecha y de anterior a posterior, bien alineados y de espesor decreciente aparece el corte de 3V: arteria pulmonar, aorta y vena cava superior y basculando discretamente la sonda se llega al corte de 3VT, manteniéndose la alineación y el tamaño de los vasos, que adoptan una morfología en «V» y observándose la conexión de la arteria pulmonar a nivel del ductus con la aorta descendente a nivel del istmo (parte inferior de la «V»). La tráquea, econegativa, se sitúa a la derecha de la rama aórtica de la V y por detrás de la vena cava superior. El Doppler mostrará flujo anterógrado en ambos vasos, que codificarán de igual color; 3VT es un buen corte para la detección de coartación aórtica, arco aórtico derecho, doble arco y anillos vasculares, así como para visualizar el timo.

      Es conveniente la aplicación juiciosa del Doppler color en todos los cortes, que además de ser útil para la identificación de las diferentes estructuras, objetivará el flujo aurículo-ventricular, de los tractos de salida a nivel valvular y de la «V» que debe ser anterógrado y unidireccional sin regurgitación.

    Abdomen

    • 1.

      Identificar estómago (cuadrante superior izquierdo) y redefinir situs: estómago alineado con el corazón, aorta por delante del cuerpo vertebral y vena cava inferior a la derecha y por delante de la aorta 


  • 2. Vesícula biliar en el cuadrante superior derecho.

    • 3.

      Evaluación de la normal apariencia y ecogenicidad del intestino delgado y grueso.

      • 4.

        Visualizar riñones y vejiga urinaria. En caso de que las pelvis impresionen dilatadas, realizar su biometría en corte antero-posterior, considerando normales valores inferiores a 4mm.

      • 5.

        Vasos del cordón: pueden identificarse con Doppler las 2 arterias umbilicales rodeando la vejiga.

      • Pared abdominal

        Confirmar la integridad de la pared abdominal a nivel de la entrada del cordón, observando la continuidad de éste con la piel fetal

      • Extremidades

        • 1.

          Observar la integridad y adecuada alineación de los tres segmentos de ambas extremidades superiores e inferiores (no es obligado contar los dedos)

          • 2.

            Prestar atención a la existencia de movimientos de flexo-extensión.

          • 3.

            Debe visualizarse la mano abierta.


          • Genitales

            Observar la normal apariencia anatómica.

            Placenta

            • 1.

              Evaluar su localización. Si se sospecha excesivamente baja, confirmar por vía vaginal y ver su relación con el orificio cervical interno y seleccionar candidatas para ecografía transvaginal en el 3.er trimestre, donde se valorará la vía de parto, pues si el borde placentario se sitúa a más de 2cm del orificio cervical interno puede ser posible el parto vaginal en más del 60% de los casos. Para distancias entre 1,1-2cm se comunicaron tasas de cesáreas del 31%.

              • 2.

                Evaluar su ecoestructura, descartando presencia de formaciones quísticas múltiples que sugieran triploidías, masas (corioangiomas), hemorragias, etc.

              • 3.

                En los casos de placentas bajas o previas con antecedentes de cesárea anterior está aumentado el riesgo de acretismo, por lo que dada la transcendencia de esta patología se sugiere un examen más minucioso en busca de signos: pérdida del normal halo hipoecogénico retroplacentario entre decidua y miometrio, múltiples áreas lacunares que demuestran flujo abundante, hipervascularización de la vejiga y serosa uterina, adelgazamiento llamativo del miometrio, etc.

              • 4.

                Observar la normal inserción del cordón umbilical en la placenta, intentando descartar la inserción velamentosa o marginal, que junto con lóbulos placentarios accesorios y placenta previa son los principales factores de riesgo para buscar y descartar la vasa previa.


              • Líquido amniótico

              • Mediante evaluación subjetiva. Solo biometría si se sospechan alteraciones de la cantidad de líquido amniótico. A esta edad gestacional mejor utilizar la medida de la columna máxima (diámetro vertical de la mayor bolsa de líquido amniótico), que es normal entre 2-8cm y tiene un mejor rendimiento que el índice de líquido amniótico.

                Biometría

                • 1.

                  Si disponemos de una ecografía del 1.er trimestre es posible valorar adecuadamente el crecimiento fetal. Caso de no disponer de ella, la ecografía del 2.° trimestre también es útil para datar o establecer la edad gestacional, aunque el margen de error será algo mayor que en el 1.er trimestre, variando entre 7-10 días si se utilizan conjuntamente todas las biometrías que se mencionan a continuación.

                • 2.

                  Las biometrías a obtener serán: DBP, CC, longitud femoral (LF) y circunferencia abdominal (CA)

        • 3.

          Hay que ser estrictos en obtener los planos de referencia adecuados para cada biometría, así como en la correcta colocación de los calipers. El DBP y la CC se medirán en el plano transtalámico (con las referencias descritas previamente) y los calipers se colocarán fuera/dentro o medio/medio para el DBP y rodeando el hueso para la CC. Para medir la LF, los calipers se colocarán a nivel de las diáfisis osificadas, excluyendo la epífisis distal que tiene forma triangular. Para la CA se obtendrá un corte transverso del abdomen fetal, tomando como referencias la vena umbilical a nivel del seno portal y el estómago (la sección será lo más circular posible y los riñones no deben ser visualizados), colocando los calipers alrededor de la superficie más externa.

        • Movilidad fetal

          Mediante valoración subjetiva, pues no hay patrones de referencia. Aunque una disminución «transitoria» de los movimientos no debe ser considerada como un factor de riesgo, sí debemos prestar atención si la disminución-ausencia de movilidad es persistente, pues podría orientarnos hacia síndromes de acinesia fetal.

        • REFERENCIAS:

        • Guía de la sistemática de la exploración ecográfica del segundo trimestre | Progresos de Obstetricia y Ginecología. (s. f.). https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-avance-guia-sistematica-exploracion-ecografica-del-S0304501315001697.

        • Elaborado por: María Fernanda Rodríguez Ramírez