Ecografía 2do Trimestre de gestación

Esta edad gestacional 18-22 semana concilia un adecuado desarrollo de los órganos y sistemas fetales (y la posibilidad de detectar anomalías mayores) con los plazos legales de interrupción de la gestación. La mayoría de las anomalías congénitas se presentan en fetos sin factores de riesgo, por lo que hay consenso en que esta ecografía debe ser ofrecida a todas las gestantes. Es importante considerar que si bien la capacidad de detección de las anomalías es elevada, la tasa de detección depende de diferentes factores entre los que destacan: tipo de malformación y su expresión a esta edad gestacional (algunas serán de manifestación tardía), características de la gestante, experiencia del examinador, calidad del ecógrafo, etc., pero varían entre 44-84% para anomalías mayores.

La sistemática de la exploración se inicia con la confirmación del latido cardiaco fetal y a continuación se realiza:

• 1.Valoración de la cantidad de líquido amniótico y placenta.
• 2. Estudio exhaustivo y protocolizado de la anatomía fetal.
• 3. Evaluación del crecimiento fetal, en relación con la edad gestacional estimada en el 1.er trimestre.
• 4. Identificación de patología uterina y de los anejos.
• 5. Si no se hubiera realizado la ecografía del 1.er trimestre, habría que añadir: identificación del número de fetos (caso de gestación múltiple, diagnóstico de corionicidad y amnionicidad) y estimar la edad gestacional, a partir de parámetros con unos márgenes de error aceptables.
• Vía de exploración

  Clásicamente esta ecografía se realizaba exclusivamente por vía abdominal; sin embargo, en la mayoría de centros se hace cribado rutinario del parto pretérmino con la medida de la longitud cervical vía vaginal. Iniciar la exploración por vía vaginal, permite además obtener una valiosa información sobre la anatomía fetal (en función de su presentación) y la placenta.

Guía para la exploración anatómica fetal en el segundo trimestreCabezaCráneo

• 1.

  Morfología. Tiende a ser ovalado. Las alteraciones de su morfología pueden asociarse con diversas patologías: cráneo en «limón» (indicativo de espina bífida) o en «fresa» (indicativo de trisomía 18). La dolicocefalia o braquicefalia llamativa pueden estar presentes en diversos síndromes (utilizar el índice cefálico si hay desviaciones francas de la normalidad).

• 2.

  Integridad. Descartar la presencia de defectos óseos, así como la protrusión de tejido cerebral (encefaloceles, principalmente occipital y frontal).

• 3.

  Densidad ósea-mineralización. El cráneo aparece como una línea continua hiperecogénica (solo interrumpida por las suturas craneales) que no se deforma al hacer presión con el transductor sobre el abdomen materno. La pérdida de esta hiperecogenicidad, su deformación con la compresión o una visualización demasiado buena del cerebro fetal puede hacernos sospechar condiciones de mala mineralización.

• 4.

  Tamaño. Realizar biometrías.

• Cerebro

  Dado que el objetivo de la exploración básica es confirmar la normalidad de las estructuras, será suficiente hacer el estudio de los 3 planos axiales. Si se detectaran anomalías, sería preceptiva la inclusión de planos sagitales y coronales, realizando una neurosonografía detallada por personal especializado. Los 3 planos axiales son paralelos entre sí en sentido cráneo-caudal, precisándose cierta angulación posterior del transductor para obtener el tercer plano. Los marcadores de referencia para saber que nos encontramos en el plano correcto serían:

  • 1.

    Plano transventricular: línea media-cavum del septum pellucidum-ventrículos laterales (astas anteriores y posteriores)-cisura parieto-occipital. Dado que la ventriculomegalia es un marcador de múltiples anomalías del desarrollo cerebral, en este plano se medirán sistemáticamente las astas posteriores de los ventrículos laterales (atrio ventricular) a nivel del glomus, que es un engrosamiento del plexo coroideo (aparece más brillante y ecogénico), tomando un plano perpendicular a la cavidad ventricular y colocando los calipers on-on. Algunos autores consideran que tomar como referencia el nivel de la cisura parieto-occipital para medir el atrio ventricular, podría ser más reproducible que el nivel del glomus. Esta medida es estable a lo largo de la gestación y se encuentra entre los 6-8mm de media, considerándose normal por debajo de 10mm. Aunque deben medirse los 2 atrios, en muchas ocasiones solo el hemisferio alejado del transductor es claramente identificado, el proximal se oscurece (artefactos, calota, etc.), por lo que en la exploración básica, se sugiere asumir la simetría.

  • 
    • 2.

      Plano transtalámico: astas frontales de los ventrículos laterales-cavum del septum pellucidum-tálamos-gyrus del hipocampo. Este es el plano de medida para el diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC). Obsérvese que el cerebelo no debe ser visualizado en este plano.

    • 3.

      Plano transcerebelar: astas frontales de los ventrículos laterales-cavum del septum pellucidum-tálamos-cerebelo-cisterna magna-hueso occipital. En este plano se mediría el diámetro antero-posterior de la cisterna magna, desde el borde posterior del vermis hasta el borde interno del hueso occipital, simulando la continuación del eco medio y considerándose valores normales entre 2-10mm durante toda la gestación. También puede medirse el diámetro transverso del cerebelo. Hay que tener en cuenta que el desarrollo del vermis no se completa hasta la 20.a-22.a semana y sobre todo en exploraciones precoces y/o con basculación excesiva de la sonda puede dar la sensación de comunicación entre iv ventrículo y cisterna magna a través de un defecto del vermis, que en la mayoría de los casos no significará patología.

    Estos 3 planos deben permitir estudiar adecuadamente la normalidad de las siguientes estructuras:

    • 1.

      Línea media completa. Los 2 hemisferios cerebrales se encuentran separados en gran parte por una profunda hendidura antero-posterior: fisura longitudinal o interhemisférica, que contiene un pliegue vertical de duramadre denominado hoz del cerebro.

    • 2.

      Ventrículos laterales con los plexos coroideos en su interior (astas anterior y posterior).

    • 3.

      Cavum del septum pellucidum. Aparece como una cavidad econegativa entre 2 membranas finas, interrumpe la línea media y separa medialmente las astas anteriores de los ventrículos laterales. Empieza a ser visible a partir de la 16.ª semana y siempre entre la 18.a-37.a semana.

    • 4.

      Tálamos. En posición central, a ambos lados de la línea media, simétricos y no fusionados.

    • 5.

      Cerebelo. Formado por los 2 hemisferios (morfología, dimensiones y disposición simétricas) y el vermis más ecogénico y de localización central entre ambos.

    • 6.

      Cisterna magna. Habitualmente econegativa, aunque pueden visualizarse unos finos tractos lineales que se corresponden con la membrana aracnoidea y no deben confundirse con anomalías.

    • 7.

      Cisura de Silvio. Permite evaluar el normal desarrollo y el grado de maduración cortical

    Cara

    • 1.

      Visualización de las órbitas ocupadas por cristalinos y estimación subjetiva de la distancia interorbitaria

    • • 2.

        Visualización del labio superior con objeto de descartar fisura labio-palatina.

      • 3.

        Evaluación del perfil fetal. En este plano también puede valorarse la presencia y desarrollo del hueso nasal.

      • 
        
        

        
        

      • Cuello. Nuca

        • 1.

          Descartar la presencia de masas o colecciones líquidas: higromas, teratomas, encefalocele, etc.

        • 2.

          Prestar atención al edema nucal, como marcador mayor de trisomía 21, que no debería superar los 6mm medidos de borde externo de hueso occipital a borde externo de piel.

        • 
          Columna vertebral
          • 1.

            Estudio en los 3 planos: sagital, coronal y axial para evaluar la integridad y normal alineación vertebral. Aunque el cribado de los DTN se realiza por los signos intracraneales, conviene no olvidar el examen del raquis, que además puede informar de otras patologías: teratomas, hemivértebras, etc.

          • • 2.

              Prestar atención a la normal continuidad de la piel que lo recubre.

            • 
              
              

              
              

            • Tórax

              • 1.

                Visualizar costillas con curvatura y tamaño normal y sin deformidades.

              • 2.

                Pulmones simétricos, de ecogenicidad homogénea, descartando derrames y masas pulmonares o mediastínicas.

              • • 3.

                  Contrastar la ecogenicidad con la del hígado.

                • 4.

                  Integridad diafragmática: línea hipoecogénica que separa el tórax del abdomen (insistir en su visualización a nivel de hígado y estómago, confirmando la normal ubicación intraabdominal de estos órganos)

                  
                  
                  

          Corazón

          Comprende la evaluación del corte de 4 cámaras y de los tractos de salida.

          • 1.

            FCF rítmica de 120-160 lpm.

          • 2.

            Definir situs: corazón en hemitórax izquierdo, alineado con el estómago.

          • 3.

            Evaluar su tamaño (≈ 1/3 del tórax). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía.

          • 4.

            Estimar el eje cardiaco (45° ± 20° a la izquierda). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía.

          • 5.

            Corte de 4 cámaras. Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. Las estructuras a evaluar son:

            • a.

              Dos aurículas de tamaño similar, separadas por el septum primum, foramen ovale y septum secundum. El foramen oval ocupa un tercio del septo auricular y su válvula aletea hacia la aurícula izquierda, donde debe observarse la entrada de las 4 venas pulmonares (suficiente ver 2).

            • b.

              Dos ventrículos con cavidades de similar tamaño y parecido espesor de sus paredes (observar el moderator band en el ventrículo derecho) y separados por el septo interventricular, que debe mostrase íntegro y de grosor parecido a la pared ventricular.

            • c.

              Las 2 válvulas aurículo-ventriculares tienen apertura y cierre completos y sincrónicos, los anillos valvulares tienen similar diámetro y la inserción de la válvula tricúspide es más apical que el de la mitral.

            • d.

              Crux cordis intacta: valoración de los septos auricular, aurículo-ventricular e interventricular.

            • e.

              Es normal la existencia de una pequeña cantidad de líquido pericárdico.

• 
  6. Tractos de salida. Solo biometría si hay sospecha de alguna anomalía. Las estructuras a evaluar son:
  • a.

    Tracto de salida aórtico: origen en ventrículo izquierdo, en el centro del tórax, con dirección izquierda a derecha. La aorta aparece entre las 2 válvulas aurículo-ventriculares, se continúa por detrás con la válvula mitral y por delante con el septo interventricular (porción muscular y perimembranosa deben estar integras) y sigue un trayecto cruzado respecto a la arteria pulmonar. La válvula tiene una apertura normal, con flujo normal y su tamaño es similar o algo menor que el de la arteria pulmonar.

  • b.

    Tracto de salida pulmonar: origen en ventrículo derecho (moderator band), más anterior en el tórax, con dirección derecha a izquierda y trayecto cruzado con la aorta. La válvula tiene una apertura normal, con flujo normal y su tamaño es similar o algo mayor que el de la aorta. Siempre se bifurca y deben identificarse las ramas pulmonares (la izquierda se continúa con el ductus arterial).

  • 
    
    

  • • • Corte de 3 vasos/3 vasos-tráquea (3V/3VT): excluye la mayoría de patologías de los grandes vasos y define la posición del arco aórtico. Debe valorase el número, el tamaño, la alineación y la disposición de los 3 vasos. De izquierda a derecha y de anterior a posterior, bien alineados y de espesor decreciente aparece el corte de 3V: arteria pulmonar, aorta y vena cava superior y basculando discretamente la sonda se llega al corte de 3VT, manteniéndose la alineación y el tamaño de los vasos, que adoptan una morfología en «V» y observándose la conexión de la arteria pulmonar a nivel del ductus con la aorta descendente a nivel del istmo (parte inferior de la «V»). La tráquea, econegativa, se sitúa a la derecha de la rama aórtica de la V y por detrás de la vena cava superior. El Doppler mostrará flujo anterógrado en ambos vasos, que codificarán de igual color; 3VT es un buen corte para la detección de coartación aórtica, arco aórtico derecho, doble arco y anillos vasculares, así como para visualizar el timo.

    Es conveniente la aplicación juiciosa del Doppler color en todos los cortes, que además de ser útil para la identificación de las diferentes estructuras, objetivará el flujo aurículo-ventricular, de los tractos de salida a nivel valvular y de la «V» que debe ser anterógrado y unidireccional sin regurgitación.

  Abdomen

  • 1.

    Identificar estómago (cuadrante superior izquierdo) y redefinir situs: estómago alineado con el corazón, aorta por delante del cuerpo vertebral y vena cava inferior a la derecha y por delante de la aorta 

• 
  
  

  2. Vesícula biliar en el cuadrante superior derecho.

• • 3.

    Evaluación de la normal apariencia y ecogenicidad del intestino delgado y grueso.

  • • 4.

      Visualizar riñones y vejiga urinaria. En caso de que las pelvis impresionen dilatadas, realizar su biometría en corte antero-posterior, considerando normales valores inferiores a 4mm.

    • 5.

      Vasos del cordón: pueden identificarse con Doppler las 2 arterias umbilicales rodeando la vejiga.

    • Pared abdominal

      Confirmar la integridad de la pared abdominal a nivel de la entrada del cordón, observando la continuidad de éste con la piel fetal

    • 
      Extremidades
      • 1.

        Observar la integridad y adecuada alineación de los tres segmentos de ambas extremidades superiores e inferiores (no es obligado contar los dedos)

      • • 2.

          Prestar atención a la existencia de movimientos de flexo-extensión.

        • 3.

          Debe visualizarse la mano abierta.

        • 
          
          

          Genitales

          Observar la normal apariencia anatómica.

          Placenta

          • 1.

            Evaluar su localización. Si se sospecha excesivamente baja, confirmar por vía vaginal y ver su relación con el orificio cervical interno y seleccionar candidatas para ecografía transvaginal en el 3.er trimestre, donde se valorará la vía de parto, pues si el borde placentario se sitúa a más de 2cm del orificio cervical interno puede ser posible el parto vaginal en más del 60% de los casos. Para distancias entre 1,1-2cm se comunicaron tasas de cesáreas del 31%.

          • • 2.

              Evaluar su ecoestructura, descartando presencia de formaciones quísticas múltiples que sugieran triploidías, masas (corioangiomas), hemorragias, etc.

            • 3.

              En los casos de placentas bajas o previas con antecedentes de cesárea anterior está aumentado el riesgo de acretismo, por lo que dada la transcendencia de esta patología se sugiere un examen más minucioso en busca de signos: pérdida del normal halo hipoecogénico retroplacentario entre decidua y miometrio, múltiples áreas lacunares que demuestran flujo abundante, hipervascularización de la vejiga y serosa uterina, adelgazamiento llamativo del miometrio, etc.

            • 4.

              Observar la normal inserción del cordón umbilical en la placenta, intentando descartar la inserción velamentosa o marginal, que junto con lóbulos placentarios accesorios y placenta previa son los principales factores de riesgo para buscar y descartar la vasa previa.

            • 
              
              

              Líquido amniótico

            • Mediante evaluación subjetiva. Solo biometría si se sospechan alteraciones de la cantidad de líquido amniótico. A esta edad gestacional mejor utilizar la medida de la columna máxima (diámetro vertical de la mayor bolsa de líquido amniótico), que es normal entre 2-8cm y tiene un mejor rendimiento que el índice de líquido amniótico.

              Biometría

              • 1.

                Si disponemos de una ecografía del 1.er trimestre es posible valorar adecuadamente el crecimiento fetal. Caso de no disponer de ella, la ecografía del 2.° trimestre también es útil para datar o establecer la edad gestacional, aunque el margen de error será algo mayor que en el 1.er trimestre, variando entre 7-10 días si se utilizan conjuntamente todas las biometrías que se mencionan a continuación.

              • 2.

                Las biometrías a obtener serán: DBP, CC, longitud femoral (LF) y circunferencia abdominal (CA)

      • 3.

        Hay que ser estrictos en obtener los planos de referencia adecuados para cada biometría, así como en la correcta colocación de los calipers. El DBP y la CC se medirán en el plano transtalámico (con las referencias descritas previamente) y los calipers se colocarán fuera/dentro o medio/medio para el DBP y rodeando el hueso para la CC. Para medir la LF, los calipers se colocarán a nivel de las diáfisis osificadas, excluyendo la epífisis distal que tiene forma triangular. Para la CA se obtendrá un corte transverso del abdomen fetal, tomando como referencias la vena umbilical a nivel del seno portal y el estómago (la sección será lo más circular posible y los riñones no deben ser visualizados), colocando los calipers alrededor de la superficie más externa.

        

      • Movilidad fetal

        Mediante valoración subjetiva, pues no hay patrones de referencia. Aunque una disminución «transitoria» de los movimientos no debe ser considerada como un factor de riesgo, sí debemos prestar atención si la disminución-ausencia de movilidad es persistente, pues podría orientarnos hacia síndromes de acinesia fetal.

      • REFERENCIAS:

      • Guía de la sistemática de la exploración ecográfica del segundo trimestre | Progresos de Obstetricia y Ginecología. (s. f.). https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-avance-guia-sistematica-exploracion-ecografica-del-S0304501315001697.

      • Elaborado por: María Fernanda Rodríguez Ramírez

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